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职场综合医疗保险适用条款

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意外身故、伤残,意外医疗,住院务工津贴责任对应条款1;飞机意外身故、伤残,火车意外身故、伤残,轮船意外身故、伤残,汽车意外身故、伤残责任对应条款2;猝死责任对应条款3;疾病住院医疗责任对应条款4;重大疾病责任对应条款5;电话咨询及垫付服务明细详见产品页。敬请特别留意条款中的“责任免除”部分(已用红色字体标示)。

平安个人意外伤害保险(B款)条款

平安财险(备-意外)[2014]主26号
总则
  • 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
  • 第二条 本保险合同的被保险人应为六十五周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
  • 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
  • 第四条 本保险合同的受益人包括:
  • (一)身故保险金受益人
  • 订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
  • 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
  • 1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
  • 2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
  • 3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
  • 受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
  • 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
  • 投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
  • (二)伤残、医疗、误工津贴、住院护理津贴保险金受益人
  • 除另有约定外,本保险合同的伤残、医疗、误工津贴、住院护理津贴保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
  • 第五条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的,保险人依照下列约定给付保险金。
  • (一)身故保险责任
  • 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
  • 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
  • 被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
  • (二)伤残保险责任
  • 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
  • 1.当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
  • 2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
  • 在保险期间内,前述第(一)、(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。
  • (三)医疗保险责任
  • 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并在符合本条款第二十六条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。
  • 被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故,保险人均按上述规定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对被保险人保险责任终止。
  • 被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
  • (四)误工津贴保险金
  • 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗,保险人就被保险人的合理住院天数,按照保险单载明的误工津贴日额给付“误工津贴保险金”。
  • 被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的,保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限;被保险人因同一原因间歇性住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过90天(含90天)的,视为一次住院治疗。
  • 被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗,保险人均按上述规定分别给付误工津贴保险金,但对被保险人累计给付天数以90天为限。
  • (五)住院护理津贴保险金
  • 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗,经医师诊断被保险人必须实施特级或一级护理的,保险人就被保险人接受护理的合理天数,按照保险单载明的住院护理津贴日额给付“住院护理津贴保险金”。
  • 被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的,保险人给付住院护理津贴保险金天数以60天为限;被保险人因同一原因间歇性住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过90天(含90天)的,视为一次住院治疗。
  • 被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗,保险人均按上述规定分别给付住院护理津贴保险金,但对被保险人累计给付天数以90天为限。
责任免除
  • 第六条 因下列原因造成被保险人身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的,保险人不承担给付保险金责任:
  • (一)投保人的故意行为;
  • (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
  • (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
  • (四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;
  • (五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;
  • (六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
  • (七)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (八)恐怖袭击;
  • (九)被保险人犯罪或拒捕;
  • (十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
  • 第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:
  • (一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
  • (二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
  • (三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
  • 第八条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:
  • (一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;
  • (二)因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用;
  • (三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。
  • 发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
保险金额和保险费
  • 第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  • 本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额、误工津贴保险金额、住院护理津贴保险金额,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
  • 第十条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
  • 第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
  • 第十二条 保险人按照第二十条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
  • 第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
  • 保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
  • 第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
  • 第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
  • 第十六条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
  • 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
  • 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
  • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
  • 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 第十七条 被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
  • 被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度增加但仍可承保或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人自接到通知之日起,按其差额增收保险费。
  • 被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低的,保险人自接到通知之日起,按其差额退还未满期净保费。
  • 被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金的责任。
  • 第十八条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
  • 第十九条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在48小时内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
  • 上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
  • 第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
  • (一)身故保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.保险金申请人的身份证明;
  • 4.公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;若为境外出险,需提供事故发生地使领馆出具的的包含死亡原因的书面证明材料;
  • 5.被保险人的户籍注销证明;
  • 6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • 7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • 除提交上述材料外,保险金申请人申请身故保险金时,为确定事故原因,保险人有权要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定,如进行尸体检验等。
  • (二)伤残保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.被保险人身份证明;
  • 4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;
  • 5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • 6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • (三)医疗保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.被保险人身份证明;
  • 4.释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;
  • 5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
  • 6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • (四)误工津贴保险金及住院护理津贴保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.被保险人身份证明;
  • 4.释义医院出具的病历和住院证明;
  • 5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
  • 6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • 第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
  • 第二十二条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
  • 第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
  • 第二十四条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
  • 变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
  • 第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
  • 投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
  • (一)保险合同解除申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)保险费交付凭证;
  • (四)投保人身份证明。
  • 投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
  • 第二十六条
  • 【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
  • 【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
  • 【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
  • 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
  • 【住院】指被保险人入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
  • 【肢】指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
  • 【醉酒】指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。
  • 【酒后驾车】指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL时的驾驶行为。
  • 【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
  • (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
  • (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
  • (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
  • (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
  • (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
  • (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
  • 【无有效行驶证】指下列情形之一:
  • (1)机动车被依法注销登记的;
  • (2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
  • (3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
  • 【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。
  • 【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-35%)。经过天数不足一天的按一天计算。
  • 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
  • 【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
  • 【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。

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平安个人交通工具意外伤害保险条款

平安财险(备-意外)[2014]主67号
总则
  • 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
  • 第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
  • 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他自然人(不包括个人合伙、农村承包经营户、个体工商户)。
  • 第四条 本保险合同的受益人包括:
  • (一)身故保险金受益人
  • 订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
  • 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
  • 1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
  • 2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
  • 3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
  • 受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
  • 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
  • 投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
  • (二)伤残或医疗保险金受益人
  • 除另有约定外,本保险合同的伤残或医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
  • 第五条 在保险期间内,被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的,保险人依照下列约定承担全部或部分责任,具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准,且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过各项意外伤害保险金额,医疗保险金为保险单载明的意外伤害对应的医疗责任(如有多项意外责任则为累计意外医疗),且累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。
  • (一)身故保险责任
  • 在保险期间内,被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”或“汽车意外伤害保险金额”分别给付身故保险金,对被保险人的保险责任终止。
  • 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”或“汽车意外伤害保险金额”分别给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
  • 被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。
  • (二)伤残保险责任
  • 在保险期间内,被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间因遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083—2013,下简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”或“汽车意外伤害保险金额”分别给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
  • 1.当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
  • 2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。
  • 在保险期间内,前述第(一)、(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。
  • (三)医疗保险责任
  • 在保险期间内,被保险人在以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间遭受意外伤害事故,并因此在符合本合同第二十六条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,保险人就其事故发生之日起180内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分按80%的比例给付医疗保险金。
  • 被保险人不论一次或多次以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车遭受意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以本保险合同约定的“意外伤害医疗保险金额”为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
  • 被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
责任免除
  • 第六条 因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
  • (一)投保人的故意行为;
  • (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
  • (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
  • (四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;
  • (五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
  • (六)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (七)被保险人犯罪或拒捕;
  • (八)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动;
  • (九)被保险人严重违反承运人关于安全乘坐的规定。
  • 第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:
  • (一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
  • (二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
  • (三)被保险人非以乘客的身份置身于任何交通工具;
  • (四)被保险人乘坐非商业营运的火车、轮船或汽车期间。
  • 第八条 下列费用,保险人不负给付保险金责任:
  • (一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;
  • (二)因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用;
  • (三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。
  • 发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
保险金额和保险费
  • 第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  • 本保险合同的保险金额分为“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”和“汽车意外伤害保险金额”和“意外伤害医疗保险金额”,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
  • 第十条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
  • 第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
  • 第十二条 保险人按照第十九条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
  • 第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
  • 保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
  • 第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
  • 第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
  • 第十六条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
  • 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
  • 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
  • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
  • 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
  • 第十八条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。否则,投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
  • 保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在释义医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用按本条款规定给付保险金。上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
  • 第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
  • (一)身故保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.保险金申请人的身份证明;
  • 4.公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
  • 5.被保险人的户籍注销证明;
  • 6.由承运人出具的意外事故证明;
  • 7.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • 8. 若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • (二)伤残保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.被保险人身份证明;
  • 4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;
  • 5.由承运人出具的意外事故证明;
  • 6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • 7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • (三)医疗保险金申请
  • 1.保险金给付申请书;
  • 2.保险单原件;
  • 3.被保险人身份证明;
  • 4.释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;
  • 5.由承运人出具的意外事故证明;
  • 6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • 7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • 第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
  • 第二十一条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
  • 第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
  • 第二十三条 被保险人如为境外就医,本项保险责任中的医疗费用按照被保险人在国内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。
  • 本合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率为准。
  • 第二十四条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
  • 变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
  • 第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
  • 投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
  • (一)保险合同解除申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)保险费交付凭证;
  • (四)投保人身份证明。
  • 投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
  • 第二十六条
  • 【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
  • 【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
  • 【人身保险伤残评定标准与代码】 《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T 0083—2013)是由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
  • 【乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间】指自被保险人进入客运民航班机的舱门、商业营运的火车车厢、轮船甲板或汽车车厢时起,至抵达目的地走出舱门、车厢或甲板时止的期间。
  • 【火车】包括铁路列车、地铁、轻轨。
  • 【商业营运】指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的运输经营活动。
  • 【肢】指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
  • 【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-35%)。经过天数不足一天的按一天计算。
  • 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
  • 【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
  • 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
  • 【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。
  • 【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

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意外伤害保险附加险-附加猝死保险条款

平安财险(备-其他)[2012]附290号
总则
  • 经投保人申请并经保险人同意,在保险期间内,被保险人因猝死原因导致主保险合同约定的保险事故的,保险人给付主保险合同约定的对应的保险金。
  • 主保险合同下约定的保险金额和其他条件不变。
  • 【猝死】指身体急性症状发生后即刻或二十四小时内发生的死亡。
  • 若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准

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平安住院医疗保险条款

注册号:C00001732512016090674152
平安财险(备-健康)[2016]主49号
总则
  • 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
  • 第二条 本保险合同的被保险人应为六十五周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
  • 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
  • 第四条 除另有约定外,本保险合同的住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。
  • 第五条 本保险合同的保险责任包括补充住院医疗保险责任、住院医疗保险责任。
  • 被保险人未享有社会医疗保险或公费医疗保障,则只能投保住院医疗保险责任;被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障,则可以投保补充住院医疗保险责任。
保险责任
  • 第六条 保险期间内,保险人承担下列保险责任之一:
  • (一)住院医疗责任
  • 被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后(续保者自续保生效后)因疾病在符合本保险合同第二十八条释义的医院(以下简称“释义医院”)住院治疗,对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和其他医疗杂费,保险人按保险单载明的免赔额和赔付比例给付住院医疗保险金。
  • 被保险人不论一次或多次住院治疗,保险人均按上述规定给付住院医疗保险金,但累计给付金额以保险金额为限,当累计给付金额达到保险金额时,对被保险人的保险责任终止。
  • 当保险期间结束时,被保险人必须继续接受住院治疗的,保险人则继续给付最高三十天天的住院医疗保险金,但累计给付金额达到保险金额时,对被保险人的保险责任终止。
  • (二)补充住院医疗责任
  • 被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后(续保者自续保生效后)因疾病在释义医院住院治疗,对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和其他医疗杂费,保险人对社会医疗保险或公费医疗赔付之后的剩余部分按保险单载明的免赔额和赔付比例给付补充住院医疗保险金。
  • 被保险人不论一次或多次住院治疗,保险人均按上述规定给付补充住院医疗保险金,但累计给付金额以保险金额为限,当累计给付金额达到保险金额时,对被保险人的保险责任终止。
  • 当保险期间结束时,被保险人必须继续接受住院治疗的,保险人则继续给付最高三十天天的补充住院医疗保险金,但累计给付金额达到保险金额时,对被保险人的保险责任终止。
  • 上述住院医疗责任、补充住院医疗责任,被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
责任免除
  • 第七条 因下列原因导致被保险人住院的,保险人不承担给付保险金责任:
  • (一)投保人的故意行为;
  • (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
  • (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
  • (四)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
  • (五)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (六)被保险人犯罪或拒捕;
  • (七)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动;
  • (八)保险单中特别约定的除外疾病;
  • (九)椎间盘膨出或突出症、性病;
  • (十)既往症及本保险合同生效时或生效后三十日(含)内所患疾病(续保除外);
  • (十一)遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常;
  • (十二)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;
  • (十三)牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。
  • 第八条 被保险人在下列期间遭受伤害导致住院治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:
  • (一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
  • (二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
  • (三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
  • (四)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间。
  • 第九条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:
  • (一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;
  • (二)营养费、辅助器具费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。
  • 发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
保险金额和保险费
  • 第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  • 本保险合同的住院医疗保险金额、补充住院医疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 投保人或其允许的付款人应当按照合同约定向保险人缴纳保险费。
保险期间
  • 第十一条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
  • 第十二条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
  • 第十三条 保险人按照第二十一条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
  • 第十四条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
  • 保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
  • 第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
  • 第十六条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
  • 第十七条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
  • 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
  • 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
  • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
  • 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 第十八条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
  • 第十九条 投保人、被保险人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
  • 上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
  • 第二十条 保险事故发生后,被保险人需要住院的,应在释义医院住院治疗,若因急诊未在释义医院住院的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院住院的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院住院的,对该期间发生的医疗费用按本保险合同规定给付住院医疗保险金。
保险金申请与给付
  • 第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
  • (一)保险单和索赔申请书;
  • (二)被保险人身份证明;
  • (三)释义医院出具的完整病历材料(包括住院病历或出院小结)、医疗证明和医疗费用原始凭证;
  • (四)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
  • (五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • 第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
  • 第二十三条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
  • 第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
  • 第二十五条 被保险人如为境外就医,保险责任中的医疗费用按照被保险人在国内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。
  • 本保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率为准。
  • 第二十六条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
  • 变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
  • 第二十七条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
  • 投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
  • (一)保险合同解除申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)保险费交付凭证;
  • (四)投保人身份证明。
  • 投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保费。
释义

第二十八条

  • 【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
  • 【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
  • 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
  • 【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
  • 【每次住院】指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗,自入院日起至出院日止之期间,但若因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过三十天,视为同一次住院。
  • 【手术】指被保险人因疾病或意外伤害住院后,为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。
  • 【其他医疗杂项】包括手术室、麻醉师费用、药物、X光及其他各种检验或检查、抢救费。
  • 【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。
  • 【既往症】指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
  • 【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
  • 【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
  • 【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
  • (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
  • (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
  • (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
  • (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
  • (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
  • (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
  • 【无有效行驶证】指下列情形之一:
  • (1)机动车被依法注销登记的;
  • (2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
  • (3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
  • 【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
  • 【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。
  • 【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-35%)。经过天数不足一天的按一天计算。
  • 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
  • 【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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平安个人重大疾病保险(B款)条款

注册号:C00001732612017052500162
总则
  • 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
  • 第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
  • 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他自然人。
  • 第四条 除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
  • 第五条 本保险合同的保险责任分为如下三项,其中“重大疾病保险金责任”投保人在投保时必须选择投保,其余两项投保人在投保时可以根据需要选择投保。“重大疾病”、“特定部位原位癌”、“特定部位恶性肿瘤”的释义详见第二十四条。
  • (一)重大疾病保险金责任
  • 保险期间内,被保险人经符合本保险合同第二十四条释义规定的医院(以下简称“释义医院”)诊断于其保险期间开始且等待期满之日后(续保从续保生效日起)初次患本保险合同所规定的重大疾病(以下简称“重大疾病”),保险人按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。
  • 被保险人因意外伤害导致其患重大疾病的,无等待期。
  • (二)特定部位原位癌保险金责任
  • 保险期间内,被保险人经释义医院诊断于其保险期间开始且等待期满之日后(续保从续保生效日起)初次患本保险合同所规定的特定部位原位癌(以下简称“特定部位原位癌”),保险人按特定部位原位癌保险金额给付特定部位原位癌保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。
  • (三)特定部位恶性肿瘤保险金责任
  • 保险期间内,被保险人经释义医院诊断于其保险期间开始且等待期满之日后(续保从续保生效日起)初次患本保险合同所规定的特定部位恶性肿瘤(以下简称“特定部位恶性肿瘤”),保险人按特定部位恶性肿瘤保险金额给付特定部位恶性肿瘤保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。
  • 被保险人经释义医院诊断于其保险期间开始但等待期满之前(续保无等待期)初次患重大疾病、特定部位原位癌或特定部位恶性肿瘤,保险人对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费,对该被保险人保险责任终止。
责任免除
  • 第六条 因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不承担保险责任:
  • (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • (二)被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;
  • (三)被保险人服用、吸食或注射毒品;
  • (四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (五)被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒;
  • (六)战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、恐怖活动;
  • (七)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
  • 发生上述情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。
保险金额和保险费
  • 第七条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
  • 本保险合同的重大疾病保险金额、特定部位原位癌保险金额、特定部位恶性肿瘤保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
  • 投保人应该按照合同约定向保险人缴纳保险费。
保险期间和等待期
  • 第八条 本保险合同的保险期间由投保人和保险人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准,最长不得超过一年。
  • 本保险合同的等待期由投保人和保险人协商确定,并在保险单中载明。
保险人义务
  • 第九条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
  • 第十条 保险人按照第十七条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
  • 第十一条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
  • 保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
  • 第十二条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
  • 第十三条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
  • 第十四条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
  • 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
  • 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
  • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
  • 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
  • 第十五条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
  • 第十六条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。否则,投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
  • 上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
  • 第十七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
  • (一)保险金给付申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)被保险人身份证明;
  • (四)释义医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;若申请特定部位原位癌保险金或特定部位恶性肿瘤保险金,诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据,任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据;
  • (五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
  • (六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
  • 第十八条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
  • 第十九条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
  • 第二十条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
  • 第二十一条 有关被保险人的年龄确定与错误处理,按下列约定:
  • (一)被保险人的年龄以周岁计算。
  • (二)投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列规定办理:
  • 1.投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的,保险人可以解除本保险合同或取消该被保险人资格,并在扣除手续费后向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保费;
  • 2.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付;
  • 3.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。
  • 第二十二条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
  • 变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
  • 第二十三条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
  • 投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
  • (一)保险合同解除申请书;
  • (二)保险单原件;
  • (三)保险费交付凭证;
  • (四)投保人身份证明。
  • 投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
  • 第二十四条
  • 【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
  • 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
  • 【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
  • 【重大疾病】被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。
  • (一)恶性肿瘤
  • 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:
  • 1.原位癌;
  • 2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
  • 3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
  • 4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
  • 5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);
  • 6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
  • (二)急性心肌梗塞
  • 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
  • 1.典型临床表现,例如急性胸痛等;
  • 2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
  • 3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
  • 4.发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
  • (三)脑中风后遗症
  • 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  • 1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • 2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  • (四) 重大器官移植术或造血干细胞移植术
  • 重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
  • 造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
  • (五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
  • 指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
  • 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
  • (六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
  • 指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
  • (七)多个肢体缺失
  • 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
  • (八)急性或亚急性重症肝炎
  • 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
  • 1.重度黄疸或黄疸迅速加重;
  • 2.肝性脑病;
  • 3. B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
  • 4.肝功能指标进行性恶化。
  • (九)良性脑肿瘤
  • 指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
  • 1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
  • 2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
  • 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
  • (十)慢性肝功能衰竭失代偿期
  • 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
  • 1.持续性黄疸;
  • 2.腹水;
  • 3.肝性脑病;
  • 4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
  • 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
  • (十一)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
  • 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  • 1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • 2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  • (十二)深度昏迷
  • 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
  • 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
  • (十三)双耳失聪
  • 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
  • (十四)双目失明(保障自12周岁的保单周年日始)
  • 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
  • 1.眼球缺失或摘除;
  • 2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
  • 3.视野半径小于5度。
  • (十五)瘫痪
  • 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
  • (十六)心脏瓣膜手术
  • 指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
  • (十七)严重阿尔茨海默病(保障至60周岁的保单周年日止)
  • 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  • 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
  • (十八)严重脑损伤
  • 指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  • 1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • 2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • 3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  • (十九)严重帕金森病(保障至60周岁的保单周年日止)
  • 是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
  • 1.药物治疗无法控制病情;
  • 2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  • 继发性帕金森综合征不在保障范围内。
  • (二十)严重Ⅲ度烧伤
  • 指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
  • (二十一)严重原发性肺动脉高压
  • 指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
  • (二十二)严重运动神经元病
  • 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
  • (二十三)语言能力丧失
  • 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
  • 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
  • (二十四)重型再生障碍性贫血
  • 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
  • 1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
  • 2.外周血象须具备以下三项条件:
  • (1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
  • (2)网织红细胞<1%;
  • (3)血小板绝对值≤20×109/L。
  • (二十五)主动脉手术
  • 指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
  • 动脉内血管成形术不在保障范围内。
  • 以下重大疾病是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病之外增加的疾病。
  • (二十六)严重的多发性硬化
  • 指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科专科医生提供明确诊断,并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180日以上。
  • 由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容:
  • 1.明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;
  • 2.神经系统散在的多部位病变;
  • 3.有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
  • (二十七)严重的1型糖尿病
  • 严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内,满足下述至少1个条件:
  • 1.已出现增殖性视网膜病变;
  • 2.须植入心脏起搏器治疗心脏病;
  • 3.因坏疽需切除至少一个脚趾。
  • (二十八)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
  • 该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗。
  • (二十九)系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
  • 该类疾病保障仅限于女性。
  • 该类疾病是指一种自身疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:
  • 1.临床表现至少具备下列条件中的4个:
  • (1)蝶形红斑或盘形红斑;
  • (2)光敏感;
  • (3)口鼻腔黏膜溃疡;
  • (4)非畸形性关节炎或多关节痛;
  • (5)胸膜炎或心包炎;
  • (6)神经系统损伤(癫痫或精神症状);
  • (7)血象异常(白细胞小于4000/μl或血小板小于100000/μ1或溶血性贫血)。
  • 2.检测结果至少具备下列条件中的2个:
  • (1)抗dsDNA抗体阳性;
  • (2)抗Sm抗体阳性;
  • (3)抗核抗体阳性;
  • (4)皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;
  • (5)C3低于正常值。
  • 3.狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml。
  • (三十)严重的原发性心肌病
  • 指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会功能分类标准心功能达四级*),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180日。
  • *美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
  • 【六项基本日常生活活动】六项基本日常生活活动是指:1.穿衣:自己能够穿衣及脱衣;2.移动:自己从一个房间到另一个房间;3.行动:自己上下床或上下轮椅;4.如厕:自己控制进行大小便;5.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;6.洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
  • 【肢体机能完全丧失】指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
  • 【语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失】语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
  • 咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
  • 【永久不可逆】指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
  • 【特定部位原位癌】指恶性细胞原位无浸润的恶性肿癌(原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织),仅包括男性特定部位原位癌和女性特定部位原位癌。
  • 其中:
  • 男性特定部位原位癌是指原发于男性生殖器官的原位癌,男性生殖器官指前列腺、阴茎、睾丸、附睾和输精管。
  • 女性特定部位原位癌是指原发于妇女乳腺和女性生殖器官的原位癌,女性生殖器官指子宫、子宫颈、输卵管、卵巢、阴道和女性外阴。
  • 该类疾病的发生日期以明确诊断该类疾病的病检标本提取日为准。原位癌的诊断必须由专科医生确诊,诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据,任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据。
  • 【特定部位恶性肿瘤】仅包括男性特定部位恶性肿瘤和女性特定部位恶性肿瘤(不包括特定部位原位癌)。
  • 其中:
  • 男性特定部位恶性肿瘤是指原发于男性生殖器官的恶性肿瘤,男性生殖器官指前列腺、阴茎、睾丸、附睾和输精管。
  • 女性特定部位恶性肿瘤是指原发于妇女乳腺和女性生殖器官的恶性肿瘤,女性生殖器官指子宫、子宫颈、输卵管、卵巢、阴道和女性外阴。
  • 该类疾病的发生日期以明确诊断该类疾病的病检标本提取日为准。恶性肿瘤的诊断必须由专科医生确诊,诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据,任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据。
  • 【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
  • 【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件:1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;4.在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
  • 【无合法有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
  • (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
  • (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
  • (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
  • (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
  • (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
  • (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
  • 【无有效行驶证】指下列情形之一:
  • (1)机动车被依法注销登记的;
  • (2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
  • (3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
  • 【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
  • 【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
  • 【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
  • 【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
  • 【未满期净保费】未满期净保费=保险费×{1-[保险单已经过天数/(保险期间天数-30)]} ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

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人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会
联合发布
二零一三年六月八日
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前言

人身保险伤残评定标准(行业标准)

1神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

1.2脑的结构损伤,智力功能障碍

1.3意识功能障碍

2眼,耳和有关的结构和功能

2.1眼球损伤或视功能障碍

2.2视功能障碍

2.3眼球的晶状体结构损伤

2.4眼睑结构损伤

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6听功能障碍

3发声和言语的结构和功能

3.1鼻的结构损伤

3.2口腔的结构损伤

3.3发声和言语的功能障碍

4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1心脏的结构损伤或功能障碍

4.2脾结构损伤

4.3肺的结构损伤

4.4胸廓的结构损伤

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障碍

5.2肠的结构损伤

5.3胃结构损伤

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5肝结构损伤

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

6.2生殖系统的结构损伤

7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1头颈部的结构损伤

7.2头颈部关节功能障碍

7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

7.4骨盆部的结构损伤

7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8肌肉力量功能障碍

8皮肤和有关的结构和功能

8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织<<国际功能、残疾和健康分类>>(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如<<劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级>>、<<道路交通事故受伤人员伤残评定>>等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

(中保协发〔2013〕88号)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1、神经系统的结构和精神功能
  • 1.1 脑膜的结构损伤
  • 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10级
  • 1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
  • 颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态 1级
    颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态 2级
    颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态 3级
    颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态 4级
  • 注:①护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
  • ②基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
  • ③护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
  • 1.3 意识功能障碍
  • 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
  • 颅脑损伤导致植物状态 1级
  • 注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2、眼,耳和有关的结构和功能
  • 2.1 眼球损伤或视功能障碍
  • 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
  • 双侧眼球缺失 1级
    一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级 1级
    一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级 2级
    一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级 3级
    一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级 4级
    一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级 5级
    一侧眼球缺失 7级
  • 2.2 视功能障碍
  • 除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
  • 双眼盲目5级 2级
    双眼视野缺损,直径小于5° 2级
    双眼盲目大于等于4级 3级
    双眼视野缺损,直径小于10° 3级
    双眼盲目大于等于3级 4级
    双眼视野缺损,直径小于20° 4级
    双眼低视力大于等于2级 5级
    双眼低视力大于等于1级 6级
    双眼视野缺损,直径小于60° 6级
    一眼盲目5级 7级
    一眼视野缺损,直径小于5° 7级
    一眼盲目大于等于4级 8级
    一眼视野缺损,直径小于10° 8级
    一眼盲目大于等于3级 9级
    一眼视野缺损,直径小于20° 9级
    一眼低视力大于等于1级 10级
    一眼视野缺损,直径小于60° 10级
  • 注:①视力和视野
  • 级别 低视力及盲目分级标准
    最好矫正视力
    最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于
    低视力 1 0.3 0.1
    2 0.1 0.05(三米指数)
    盲目 3 0.05 0.02(一米指数)
    4 0.02 光感
    5 无光感
  • 如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
  • 本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
  • ②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
  • 2.3 眼球的晶状体结构损伤
  • 外伤性白内障 10级
  • 注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
  • 2.4 眼睑结构损伤
  • 双侧眼睑显著缺损 8级
    双侧眼睑外翻 8级
    双侧眼睑闭合不全 8级
    一侧眼睑显著缺损 9级
    一侧眼睑外翻 9级
    一侧眼睑闭合不全 9级
  • 注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
  • 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
  • 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
  • 双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失 2级
    双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失 3级
    一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50% 3级
    双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失 3级
    双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失 4级
    双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失 4级
    一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% 4级
    双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% 5级
    双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失 5级
    双侧耳廓缺失 5级
    一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50% 6级
    一侧耳廓缺失 8级
    一侧耳廓缺失大于等于50% 9级
  • 2.6 听功能障碍
  • 双耳听力损失大于等于91dB 4级
    双耳听力损失大于等于81dB 5级
    一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB 5级
    双耳听力损失大于等于71dB 6级
    一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB 6级
    一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 7级
    一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB 7级
    一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 8级
    一耳听力损失大于等于91dB 8级
    一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 9级
    一耳听力损失大于等于71dB 9级
    双耳听力损失大于等于26dB 10级
    一耳听力损失大于等于56dB 10级
3、发声和言语的结构和功能
  • 3.1 鼻的结构损伤
  • 外鼻部完全缺失 5级
    外鼻部大部分缺损 7级
    鼻尖及一侧鼻翼缺损 8级
    双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8级
    一侧鼻翼缺损 9级
    单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10级
  • 3.2 口腔的结构损伤
  • 舌缺损大于全舌的2/3 3级
    舌缺损大于全舌的1/3 6级
    口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚 9级
    口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚 10级
  • 3.3 发声和言语的功能障碍
  • 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
  • 语言功能完全丧失 8级
  • 注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语
4、心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
  • 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
  • 胸部损伤导致心肺联合移植 1级
    胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变 3级
    胸部损伤导致心肌破裂修补 8级
  • 4.2 脾结构损伤
  • 腹部损伤导致脾切除 8级
    腹部损伤导致脾部分切除 9级
    腹部损伤导致脾破裂修补 10级
  • 4.3 肺的结构损伤
  • 胸部损伤导致一侧全肺切除 4级
    胸部损伤导致双侧肺叶切除 4级
    胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5级
    胸部损伤导致肺叶切除 7级
  • 4.4 胸廓的结构损伤
  • 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
  • 胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折 8级
    胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折 9级
    胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失 9级
    胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折 10级
    胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失 10级
5、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
  • 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
  • 咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
  • 咀嚼、吞咽功能完全丧失 1级
  • 注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
  • 5.2 肠的结构损伤
  • 腹部损伤导致小肠切除大于等于90% 1级
    腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症 2级
    腹部损伤导致小肠切除大于等于75% 4级
    腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 4级
    腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 5级
    腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除 6级
    腹部损伤导致小肠切除大于等于50% 7级
    腹部损伤导致结肠切除大于等于50% 7级
    腹部损伤导致结肠部分切除 8级
    骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 9级
    骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 10级
  • 5.3 胃结构损伤
  • 腹部损伤导致全胃切除 4级
    腹部损伤导致胃切除大于等于50% 7级
  • 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
  • 本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
  • 腹部损伤导致胰完全切除 1级
    腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖 3级
    腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 4级
    腹部损伤导致胰切除大于等于50% 6级
    腹部损伤导致胰部分切除 8级
  • 5.5 肝结构损伤
  • 腹部损伤导致肝切除大于等于75% 2级
    腹部损伤导致肝切除大于等于50% 5级
    腹部损伤导致肝部分切除 8级
6、泌尿和生殖系统有关的结构和功能
  • 6.1 泌尿系统的结构损伤
  • 腹部损伤导致双侧肾切除 1级
    腹部损伤导致孤肾切除 1级
    骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5级
    骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 5级
    骨盆部损伤导致膀胱切除 5级
    骨盆部损伤导致尿道闭锁 5级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 7级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 7级
    腹部损伤导致一侧肾切除 8级
    骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄 8级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 8级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 8级
    腹部损伤导致一侧肾部分切除 9级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失 9级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁 9级
    骨盆部损伤导致尿道狭窄 9级
    骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9级
    腹部损伤导致肾破裂修补 10级
    骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 10级
    骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 10级
  • 6.2 生殖系统的结构损伤
  • 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3级
    会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3级
    会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩 3级
    会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4级
    会阴部损伤导致阴道闭锁 5级
    会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50% 5级
    会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6级
    会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6级
    会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁 6级
    胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7级
    骨盆部损伤导致子宫切除 7级
    胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 8级
    胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9级
    骨盆部损伤导致子宫部分切除 9级
    骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10级
    会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10级
    会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10级
    会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10级
    会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10级
7、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
  • 7.1 头颈部的结构损伤
  • 双侧上颌骨完全缺失 2级
    双侧下颌骨完全缺失 2级
    一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2级
    同侧上、下颌骨完全缺失 3级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚 3级
    一侧上颌骨完全缺失 3级
    一侧下颌骨完全缺失 3级
    一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 4级
    一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 4级
    面颊部洞穿性缺损大于20cm2 4级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚 5级
    一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 5级
    一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 5级
    一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 6级
    面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘 6级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚 7级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚 8级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚 9级
    上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚 10级
    颅骨缺损大于等于6cm2 10级
  • 7.2 头颈部关节功能障碍
  • 单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6级
    双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6级
    双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 8级
    一侧颞下颌关节强直,张口困难I度 10级
  • 注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。
  • 7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
  • 双手完全缺失 4级
    双手完全丧失功能 4级
    一手完全缺失,另一手完全丧失功能 4级
    双手缺失(或丧失功能)大于等于90% 5级
    双手缺失(或丧失功能)大于等于70% 6级
    双手缺失(或丧失功能)大于等于50% 7级
    一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7级
    一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8级
    双手缺失(或丧失功能)大于等于30% 8级
    双手缺失(或丧失功能)大于等于10% 9级
    双上肢长度相差大于等于10cm 9级
    双上肢长度相差大于等于4cm 10级
    一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10级
  • 注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
  • 7.4 骨盆部的结构损伤
  • 骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm 7级
    髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm 7级
    骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm 8级
    髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm 8级
    骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm 9级
    髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm 9级
    骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm 10级
    髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm 10级
  • 7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
  • 双足跗跖关节以上缺失 6级
    双下肢长度相差大于等于8cm 7级
    一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7级
    双足足弓结构完全破坏 7级
    一足跗跖关节以上缺失 7级
    双下肢长度相差大于等于6cm 8级
    一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3 8级
    双足十趾完全缺失 8级
    一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8级
    双足十趾完全丧失功能 8级
    双下肢长度相差大于等于4cm 9级
    一足足弓结构完全破坏 9级
    双足十趾中,大于等于五趾缺失 9级
    一足五趾完全丧失功能 9级
    一足足弓结构破坏大于等于1/3 10级
    双足十趾中,大于等于两趾缺失 10级
    双下肢长度相差大于等于2cm 10级
    一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10级
  • 注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
  • ② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
  • ③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。
  • 7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
  • 三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 1级
    三肢以上完全丧失功能 1级
    二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能 1级
    一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能 1级
    二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 2级
    一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能 2级
    二肢完全丧失功能 2级
    一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能 3级
    二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 3级
    两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能 4级
    一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 5级
    一肢完全丧失功能 5级
    一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 6级
    四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 9级
  • 注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
  • ② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
  • ③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
  • 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
  • 本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
  • 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75% 7级
    脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50% 8级
    脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25% 9级
  • 7.8 肌肉力量功能障碍
  • 肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
  • 四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级) 1级
    截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁 1级
    四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级) 2级
    偏瘫(肌力小于等于2级) 2级
    截瘫(肌力小于等于2级) 2级
    四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级) 3级
    偏瘫(肌力小于等于3级) 3级
    截瘫(肌力小于等于3级) 3级
    四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级) 4级
    偏瘫(一肢肌力小于等于2级) 5级
    截瘫(一肢肌力小于等于2级) 5级
    单瘫(肌力小于等于2级) 5级
    偏瘫(一肢肌力小于等于3级) 6级
    截瘫(一肢肌力小于等于3级) 6级
    单瘫(肌力小于等于3级) 6级
    偏瘫(一肢肌力小于等于4级) 7级
    截瘫(一肢肌力小于等于4级) 7级
    单瘫(肌力小于等于4级) 8级
  • 注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
  • ② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
  • ③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
  • ④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
  • 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
  • 1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
  • 2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
  • 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
  • 4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
  • 5级:正常肌力。
8、皮肤和有关的结构和功能
  • 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
  • 皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
  • 头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8% 2级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% 2级
    颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失 3级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% 3级
    颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75% 4级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60% 4级
    头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8% 5级
    颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50% 5级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40% 5级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20% 6级
    头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20% 6级
    颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75% 7级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2 7级
    头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5% 8级
    颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50% 8级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2 8级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm 9级
    面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm 10级
  • 注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕
  • ② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
  • ③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
  • 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
  • 皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90% 1级
    躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60% 1级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80% 2级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70% 3级
    躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40% 3级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60% 4级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50% 5级
    躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20% 5级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40% 6级
    腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25% 6级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30% 7级
    躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10% 7级
    皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20% 8级
    肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5% 9级
  • 注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
  • ② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

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