生育健康保险适用条款

总则

• 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
• 第二条 本保险合同的被保险人应为投保时怀孕未满十二孕周之妇女。
• 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他自然人（不包括个人合伙、农村承包经营户、个体工商户）。
• 第三条 除另有约定外，本保险合同的营养津贴保险金、婴儿先天畸形保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

• 第四条 保险期间内，保险人依照本保险合同约定承担下列保险责任：
• （一）孕妇营养津贴保险金
• 保险期间内，出现下列情形的，保险人按照保险单载明的“孕妇营养津贴保险金额”向被保险人一次性给付孕妇营养津贴保险金：
• 1．被保险人怀孕满十二孕周后，由于产前检查未通过，经符合本条款第二十四条释义的医院（以下简称“释义医院”）诊断，建议被保险人实施引产手术，且被保险人实际实施了引产手术；
• 2．被保险人因产前检查项目引发流产；
• （二）婴儿营养津贴保险金
• 保险期间内，出现下列情形的，保险人按照保险单载明的“婴儿营养津贴保险金”向被保险人一次性给付婴儿营养津贴保险金：
• 1．被保险人怀孕不满34孕周分娩；
• 2．被保险人怀孕满34孕周分娩，但婴儿出生时体重存在下列情形：
• （1）单胎的，婴儿出生时体重小于2000克；
• （2）多胞胎的，出生婴儿中存在体重不足1500克的婴儿。
• （三）婴儿先天畸形保险金
• 被保险人在保险期间内所诞婴儿经释义医院确诊，存在本条款所附《婴儿先天畸形给付比例表》中列明的先天畸形的，保险人按照保险单载明的“婴儿先天畸形保险金额”与该比例表中相应畸形给付比例计算并给付保险金。
• 被保险人所诞婴儿存在附表所列多项先天畸形的，保险人按照“婴儿先天畸形保险金额”与各项畸形中给付比例最高的一项计算并给付保险金。
• 被保险人所诞婴儿为多胞胎的，保险人按照“婴儿先天畸形保险金额”与所有婴儿中给付比例最高的一项畸形给付比例计算并给付保险金。
• 本保险合同中的先天畸形需由释义医院在保险单载明的保险期间截止后满一年之前确诊。

责任免除

• 第五条 因下列原因导致被保险人引产、流产或婴儿先天畸形的，保险人不承担给付保险金责任：
• （一）被保险人的故意行为；
• （二）被保险人及其家属不遵守医院规章制度、不配合治疗；
• （三）核爆炸、核辐射或核污染；
• （四）被保险人在满十二孕周前流产、引产的。
• 第六条 被保险人在下列期间发生本条款第五条所列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：
• （一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；
• （二）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间。
• 第七条 下列情形下，保险人不承担给付保险金责任：
• （一）投保人于被保险人怀孕满十二孕周后投保本保险。
• （二）婴儿先天畸形未能在保险单载明的保险期间截止后满一年之前确诊。
• 发生上述第五、六条情形的，保险人对被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。发生上述第七条情形的，保险人在扣除3%的手续费后退还投保人已缴纳的保险费。

保险金额和保险费

• 第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
• 本保险合同保险金额分为 “孕妇营养津贴保险金额”、“婴儿营养津贴保险金”、“婴儿先天畸形保险金额”，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
• 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

• 第九条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为 准。

保险人义务

• 第十条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
• 第十一条 保险人按照第十八条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
• 第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后，尽快做出核定。
• 保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
• 第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

• 第十四条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
• 第十五条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
• 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
• 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
• 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
• 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
• 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
• 第十六条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
• 第十七条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
• 上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

• 第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
• （一）孕妇营养津贴保险金申请
• 1．保险金给付申请书；
• 2．保险单原件；
• 3．被保险人身份证明；
• 4．释义医院出具的产前检查报告；
• 5．针对本条款第四条（一）中的2种不同保险事故，分别还需提供下列证明或资料：
• （1）第1种保险事故下，释义医院出具的医疗诊断证明、引产手术证明；
• （2）第2种保险事故下，释义医院出具的由产前检查项目引发流产的证明；
• 6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
• 7．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
• （二）婴儿营养津贴保险金申请
• 1．保险金给付申请书；
• 2．保险单原件；
• 3．被保险人身份证明；
• 4．释义医院出具的新生儿《出生医学证明》；
• 5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
• 6．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
• （三）婴儿先天畸形保险金申请
• 1．保险金给付申请书；
• 2．保险单原件；
• 3．被保险人身份证明；
• 4．释义医院出具的新生儿《出生医学证明》、被保险人所诞婴儿先天畸形的诊断证明；
• 5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
• 6．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
• 第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

• 第二十条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
• 第二十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

• 第二十二条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
• 变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
• 第二十三条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付过保险金的除外。
• 投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
• （一）保险合同解除申请书；
• （二）保险单原件；
• （三）保险费交付凭证；
• （四）投保人身份证明。
• 投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

• 第二十四条
• 【孕周】即怀孕周数，具体以产前检查所出具的B超报告单为准。
• 【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-35%）。经过天数不足一天的按一天计算。
• 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
• 【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
• 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

附表：

婴儿先天畸形给付比例表

先天畸形种类	给付比例
先天性心脏病(开胸)、联体双胎(开胸或/和开腹)、无脑儿、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。	100%
脊柱裂、膈疝、神经管缺陷	80％
唇裂合并腭裂、尿道下裂、脑积水、膀胱外翻、食道狭窄或闭锁、肢体短缩、盲、聋	60％
先天性心脏病(不开胸）、联体双胎(不开胸和不开腹）、 唇裂、腭裂、马蹄内(外)翻、直肠肛门狭窄或闭锁、苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、唐氏综合症、染色体异常、遗传代谢性疾病	40％
并指、多指、小耳、先天性听力障碍、其他肢体缺陷	20％

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